Erklärungen zu Begriffen rund um die Zusatzversicherung

Auf den folgenden Seiten finden Sie in alphabetischer Reihenfolge Erklärungen zu verschiedenen Begriffen, die häufig in Verbindung mit dem Thema private Zusatzversicherung stehen.

Alterungsrückstellungen

Das Prinzip der Alterungsrückstellungen: Ihr Beitrag enthält in jüngeren Jahren den so genannten Sparanteil. Diesen Sparanteil legen wir an und verzinsen ihn. Im Laufe Ihrer Versicherungszeit wird der Sparanteil dann auf Ihren Beitrag angerechnet. So ist Ihr Beitrag im Alter deutlich niedriger als es eigentlich der Fall wäre.

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Ambulante Heilbehandlung

Ambulante Heilbehandlung ist alles, was nicht dauerhaft im Krankenhaus und nicht beim Zahnarzt stattfindet. Ambulante Heilbehandlungen umfassen Untersuchungen, Beratungen und weitere Sonderleistungen. Dazu gehören zum Beispiel diagnostische Maßnahmen, Injektionen oder Laboruntersuchungen.

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Auslandsreisekrankenversicherung

Bei Reisen ins Ausland ist es empfehlenswert, sich über eine Auslandsreisekrankenversicherung abzusichern. Die Envivas bietet Auslandsreisekrankenversicherungen für Kurzzeit- und Langzeitreisen an.

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Befundorientierte Festzuschüsse

Mit der Neuregelung des Zahnersatzes wurden zum 1. Januar 2005 befundorientierte Festzuschüsse eingeführt. Das bedeutet: Was die Techniker Krankenkasse (TK) beisteuert, orientiert sich am zahnärztlichen Befund – und nicht an der Behandlungsmethode. Die Patienten können sich entscheiden zwischen der Regelbehandlung und hochwertigeren Therapien. Die TK übernimmt auch bei aufwändigeren und erheblich teureren Behandlungsmethoden die Kosten, die für eine Regelbehandlung erbracht werden. Diese Leistung kann um bis zu 30 % erhöht werden (§ 55 Abs.1SGB V), wenn der Versicherte regelmäßig einen Zahnarzt aufsucht. Kosten, die darüber hinaus gehen, muss der Patient selbst tragen. Sie können die Kosten jedoch reduzieren, in dem Sie eine Envivas Zahnzusatzversicherung abschließen.

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Gebührenordnungen

Ärzte und Zahnärzte rechnen nach folgenden amtlichen Gebührenordnungen ab: GOÄ Gebührenordnung für Ärzte GOZ Gebührenordnung für Zahnärzte

Heilpraktiker orientieren sich an einem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker: GebüH. Ärzte und Zahnärzte rechnen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) ab. Diese Gebührenordnungen sehen bestimmte Grundbeträge und Steigerungsfaktoren vor. Das 1- bis 3,5fache des Einfachsatzes gilt dabei als Gebührenrahmen für persönlich-ärztliche Leistungen (Regelsatz 2,3fach). Für medizinisch-technische ärztliche Leistungen gilt das 1- bis 2,5fache des Gebührensatzes (Regelsatz 1,8fach). Ein Arzt oder Zahnarzt darf in der Regel nur bis zu den Regelsätzen abrechnen. Bis zum Höchstsatz des Gebührenrahmens nur dann, wenn die Behandlung besonders aufwändig war und dies schriftlich begründet wird.

Heilbehandler können mit ihren Patienten ein Honorar vereinbaren, das von den o. g. Gebührensätzen abweicht. Dieses muss vor Beginn der Behandlung über eine rechtsgültige Honorarvereinbarung geregelt werden. Bitte beachten Sie, dass nicht alle Tarife eine Erstattung über den Höchstsätzen vorsehen. In diesen Fällen würde auch eine wirksame Honorarvereinbarung nicht zu einer Erstattung führen.

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Gesundheitsprüfung

Der Tarifbeitrag der privaten Krankenversicherung wird grundsätzlich nach dem Alter und nach entsprechenden Tarifmerkmalen berechnet. Entscheidend für den individuellen Beitrag ist auch der Gesundheitszustand bei Eintritt in die private Krankenversicherung. Hier können Risikozuschläge für Vorerkrankungen vereinbart werden. Vorerkrankungen können auch zur Ablehnung des Antrages oder zu Leistungsausschlüssen führen. Die wahrheitsgemäße Beantwortung der Gesundheitsfragen ist von enormer Bedeutung. Denn stellt sich im Nachhinein heraus, dass Fragen nicht richtig beantwortet wurden, kann dies für den Versicherungsnehmer z. B. den rückwirkenden Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben. Für Behandlungen besteht kein Versicherungsschutz.

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Heilpraktikerbehandlungen

Heilpraktiker ist eine in Deutschland geschützte Berufsbezeichnung für Personen, die nach dem deutschen Heilpraktikergesetz von 1939 in der jeweils geltenden Fassung eine staatliche Erlaubnis besitzen, die Heilkunde auszuüben, ohne über eine ärztliche Approbation zu verfügen. In anderen Mitgliedsländern der Europäischen Union (EU) dürfen Heilpraktiker nicht praktizieren. Heilpraktiker orientieren ihre Behandlungsmethoden an:

Naturheilkunde

fernöstlichen Techniken (Akupunktur)

Homöopathie (Behandlung mit hoch verdünnten Arzneimitteln)

Im Rahmen der Therapiefreiheit kann ein Heilpraktiker grundsätzlich die Behandlungen durchführen, die er beherrscht. Hierzu gehören bioenergetische Verfahren, heilmagnetische Behandlungen, physikalische Anwendungen (Atemtherapie, Massagen, Einreibungen usw.), Akupunktur in der Schmerztherapie, Injektionen, Infiltrationen und Infusionen, Hautableitungsverfahren, Gelenk- und Wirbelsäulenbehandlungen, Osteopathie sowie chiropraktische Behandlungen Hydro- und Elektrotherapie.

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Inlays

Inlays sind Einlagefüllungen. Sie können nach dem Entfernen von Karies oder zum Verschluss von Zahndefekten anstatt anderer Füllungen zum Schutz des Zahnes eingesetzt werden. Sie benötigen ein bestimmtes Beschleifen des Zahnes und werden anhand eines durch Abformung erstellten Modells im Labor passgerecht gefertigt. Inlays sind länger haltbar und können im Kaurelief akkurater eingestellt werden als plastische Füllungen. Sie können aus Metall, hochgoldartigen Legierungen, Keramik oder Kunststoff bestehen.

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Krankentagegeldversicherung

Mit einer Krankentagegeldversicherung sichern Sie sich gegen den Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen ab. Voraussetzung: Die Krankheiten/Unfälle verursachen eine Arbeitsunfähigkeit. Das Krankentagegeld soll in erster Linie Ihren Verdienstausfall ersetzen. Unter anderem dient es auch dazu, die Beitragszahlungen an die Krankenversicherung und für die Altersvorsorge abzudecken. Das versicherte Krankentagegeld wird nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit (bei Arbeitnehmern nach sechs Wochen bzw. 42 Tagen; bei Selbstständigen und freiberuflich Tätigen auch mit 21 Tagen Karenzzeit wählbar) gezahlt solange eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen vorliegt.

Das Krankentagegeld darf das Nettoeinkommen aus der beruflichen Tätigkeit nicht überschreiten. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate bevor der Antrag gestellt wurde bzw. bevor die Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist.

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Plastische Füllung

Bei der plastischen Füllung wird das Material in der Zahnarztpraxis direkt in den präparierten Zahn gegeben. Diese Leistung wird aufgrund der Arbeitstechnik oft analog den GOZ-Ziffern für die Inlays abgerechnet. Kosten eines Dentallabors fallen hier nicht an.

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Wartezeit

Bei dem Eintritt in eine neue private Krankenzusatzversicherung fällt in der Regel eine Wartezeit an, in welcher seitens der Versicherung keine Leistungen erbracht werden.Die allgemeine Wartezeit beträgt für ambulante und stationäre Leistungen 3 Monate, die besondere Wartezeit beträgt für Entbindung und Zahnersatz, Zahnbehandlung und Psychotherapie 8 Monate. Bei unfallbedingter Leistung und in der Auslandsreise-Krankenversicherung entfällt die Wartezeit.

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Zahnbehandlung

Zahnbehandlungen sind allgemeine zahnärztliche, prophylaktische, konservierende und chirurgische Leistungen des Zahnarztes. Weiterhin zählen Leistungen bei der Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums (Zahnhalteapparat) dazu. Beispiele für Maßnahmen, die unter die Kategorie Zahnbehandlung fallen: Plastische Füllungen, z. B. Kunststoff-Füllungen oder Zahnreinigung.

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Zahnersatz

Als Zahnersatz bezeichnet man alle Formen von Materialien zur Wiederherstellung des Gebisses nach Verlust von Zahnteilen, einem oder mehrerer Zähne. Die Gründe dafür können zum Beispiel Karies und Parodontitis sein oder der Zahnverlust durch einen Unfall. Der Zahnersatz soll die Kaufunktion erhalten bzw. wiederherstellen und dient zudem der Ästhetik. Im Vertrag mit der Privaten Krankenversicherung wird genau bestimmt, wie hoch die Leistungen bei Zahnersatz sind. Sie werden angegeben in Prozent oder in Form von Höchstbeträgen, die sich teils auch nach der Vertragsdauer richten.

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Die Prophylaxe besteht aus unterschiedlichen Maßnahmen mit dem Ziel, das Zähne bzw. das Kauorgan gesund zu halten. Dazu zählen regelmäßige Kontrollen durch den Zahnarzt, eine gute Mundhygiene, u.a. auch eine Zahnreinigung durch den Zahnarzt, und eine gesunde Ernährung.

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Zahnstaffel

Die Zahnstaffel bedeutet, dass die Erstattungsbeträge in der Zahnversicherung in den ersten Jahren begrenzt sind. In den ersten 5 Jahren nach Versicherungsbeginn erstattet die ENVIVAS Ihnen im Leistungsfall in den Tarifen DentalPlus, DentalXtra, DentalTop und VitalXtra jährlich 500,- Euro. In den Tarifen PraxisExtra und PraxisTop liegt die Erstattung jährlich bei 1.000,- Euro. Die Summen addieren sich bei Nichtinanspruchnahme. Somit kann Ihr Erstattungsanspruch auf insgesamt 2.500,- Euro (DentalPlus, DentalXtra, DentalTop und VitalXtra) bzw. 5.000,- Euro (PraxisExtra, PraxisTop) im fünften Jahr nach Versicherungsbeginn wachsen. Ab dem sechsten Jahr nach Versicherungsbeginn und bei Unfall entfallen die Leistungsgrenzen komplett.

In den ersten 3 Jahren nach Versicherungsbeginn erstattet die ENVIVAS Ihnen im Leistungsfall in den Tarifen StarterPlus und Vital60 jährlich 500,- Euro. Die Summen addieren sich bei Nichtinanspruchnahme. Somit kann Ihr Erstattungsanspruch hier auf insgesamt 1.500,- Euro im 3. Versicherungsjahr wachsen. Ab dem 4. Versicherungsjahr beträgt die Erstattung jährlich maximal 2.000,- Euro. Bei Unfall entfallen die Leistungsgrenzen komplett.

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