FAQ zur Leistungserstattung
Welche Leistungen habe ich genau versichert?
Die genauen Leistungsbeschreibungen finden Sie in den Tarifbeschreibungen und den allgemeinen Versicherungsbedingungen. Bei Fragen zu bestimmten Produktbausteinen und deren Erstattungsumfang stehen Ihnen unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unter der Telefonnummer: 0800 425 25 25 (bundesweit gebührenfrei) von montags bis freitags von 7-22 Uhr gerne zur Verfügung.
nach obenIch möchte mir eine Brille bzw. Kontaktlinsen kaufen. Was muss ich beachten?
Sofern Sie das 18. Lebensjahr vollendet haben, werden Aufwendungen für medizinisch notwendige Sehhilfen (Brillengestell, Brillenfassung, Kontaktlinsen) unter Berücksichtigung einer eventuellen Vorleistung der TK bis zu max. 150 Euro innerhalb von zwei aufeinanderfolgenden Kalenderjahren erstattet, sofern Sie nach den Tarifen PraxisExtra, PraxisTop, VitalXtra oder StarterPlus versichert sind. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, werden die nach Anrechnung der Vorleistung der TK verbleibenden Aufwendungen bis max. 150 Euro je Leistungsfall erstattet. Hier muss ein Leistungsanspruch gegenüber der TK bestehen.
nach obenSind kieferorthopädische Behandlungskosten in einem Ihrer Tarife abgedeckt?
Nein. Unsere Tarife sehen keine Erstattung für kieferorthopädische Maßnahmen vor.
nach obenWorauf muss ich bei den Aufwendungen für Zahnersatz achten?
In den Tarifen Dental, Praxis, StarterPlus und VitalXtra sind Aufwendungen für Zahnersatz, Zahnkronen, Implantate und Inlays einschließlich des zahnärztlichen Honorars erstattungsfähig. Die Verblendungen der Kronen sind grundsätzlich nicht medizinisch notwendig, da sie lediglich einen kosmetisch-ästhetischen Charakter haben. Wie erkennen diese jedoch bis zum sechsten Zahn jeder Kieferhälfte an. Der Umfang der Versicherungsleistungen ist in den ersten fünf Jahren nach Versicherungsbeginn begrenzt. Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden unter Anrechnung der Vorleistung der TK und einer ggf. vorhandenen weiteren Zahnersatzzusatzversicherung, die zunächst in Anspruch zu nehmen sind, erstattet. Und zwar werden bis zu 30% des Rechnungsbetrages bei den Tarifen DentalXtra und VitalXtra, bis zu 40% des Rechnungsbetrages bei den Tarifen StarterPlus und PraxisExtra und bis zu 50% des Rechnungsbetrages bei den Tarifen DentalTop und PraxisTop erstattet. Die Gesamterstattung darf die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.
Eine genaue Kostenzusage kann nur anhand des Ihnen vorliegenden Heil- und Kostenplanes erteilt werden. Reichen Sie uns daher bitte Ihren Heil- und Kostenplan ein.
nach obenWie wird die Zahnstaffel gerechnet?
Die Anwendung der Zahnstaffel beginnt ab dem im Versicherungsschein genannten Zeitpunkt. Hierbei ist zu beachten, dass das erste Jahr nicht mit dem Versicherungsjahr gleichzusetzen ist. Beispiel: Der Versicherungsbeginn laut dem Versicherungsschein ist der 01.04. Das erste Jahr nach Versicherungsbeginn ist zum 30.03. des darauf folgenden Kalenderjahres erfüllt.
In den ersten 5 Jahren nach Versicherungsbeginn erstattet die ENVIVAS Ihnen im Leistungsfall in den Tarifen DentalPlus, DentalXtra, DentalTop und VitalXtra jährlich 500,- Euro. In den Tarifen PraxisExtra und PraxisTop liegt die Erstattung jährlich bei 1.000,- Euro. Die Summen addieren sich bei Nichtinanspruchnahme. Somit kann Ihr Erstattungsanspruch auf insgesamt 2.500,- Euro (DentalPlus, DentalXtra, DentalTop und VitalXtra) bzw. 5.000,- Euro (PraxisExtra, PraxisTop) im 5. Versicherungsjahr wachsen. Ab dem 6. Versicherungsjahr und bei Unfall entfallen die Leistungsgrenzen komplett.
In den ersten 3 Jahren nach Versicherungsbeginn erstattet die ENVIVAS Ihnen im Leistungsfall in den Tarifen StarterPlus und Vital60 jährlich 500,- Euro. Die Summen addieren sich bei Nichtinanspruchnahme. Somit kann Ihr Erstattungsanspruch hier auf insgesamt 1.500,- Euro im 3. Versicherungsjahr wachsen. Ab dem 4. Versicherungsjahr beträgt die Erstattung jährlich maximal 2.000,- Euro. Bei Unfall entfallen die Leistungsgrenzen komplett.
nach obenMein Zahnarzt hat mir Kunststofffüllungen bzw. den Austausch der Amalgamfüllungen empfohlen. Wird das erstattet?
Nach dem Tarif Pro werden die Aufwendungen für plastische Zahnfüllungen (insbesondere Kunststoff-Füllungen) einschließlich vorbereitender und begleitender Maßnahmen - unter Anrechnung der Vorleistung der TK bis zu 100 % des Rechnungsbetrages erstattet.
Wichtig: Keine Leistungspflicht besteht für plastische Zahnfüllungen, für die die TK (bzw. GKV) keine Vorleistungen erbringt und für den Austausch intakter Füllungen (z.B. Amalgamfüllungen).
nach obenIch wünsche eine Implantatversorgung. Zahlt die ENVIVAS hierfür?
Um fehlende Zähne zu ersetzen, werden immer häufiger Implantate (künstliche Zahnwurzeln) verwendet. An den Stellen, an denen sich ursprünglich Zähne befanden, werden Implantate eingesetzt. An diesen Implantaten werden dann Kronen und/oder Prothesen befestigt.
Diese Maßnahmen fallen insgesamt unter Zahnersatzleistungen und sind Gegenstand des Versicherungsschutzes nach den Tarifen Dental, Praxis, StarterPlus und VitalXtra.
Da implantatgetragene Versorgungen sehr teuer sind, empfiehlt es sich in jedem Fall, vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan bei den jeweiligen Kostenträgern (TK und ENVIVAS) zur Bewilligung einzureichen.
nach obenIch möchte mich bei einem Heilpraktiker in Behandlung begeben. Was habe ich zu beachten?
Anerkannt werden von ENVIVAS nur Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes. Rechnungsgrundlage sind die Leistungen des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH). Nach Abschluss der Behandlung erhalten Sie von Ihrem Heilpraktiker eine Rechnung, die Sie zur Erstattung einreichen können. Bitte achten Sie darauf, dass Sie uns die Originalrechnung vorlegen.
Rezepte von Heilpraktikern reichen Sie uns bitte mit der dazugehörigen Rechnung ein. Ersatzweise genügt auch die von Ihrem Heilpraktiker auf dem Rezept vermerkte Diagnose. Die Versicherungsleistungen hierfür sind begrenzt und Sie können diese den entsprechenden Tarifbeschreibungen entnehmen.
nach obenMein Heilpraktiker schlägt mir eine psychotherapeutische Behandlung vor. Werden diese Kosten von Ihnen übernommen?
Nein, psychotherapeutische Leistungen sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes.
nach obenWas passiert, wenn ich in ein Krankenhaus muss?
Mit Vorlage der ENVIVAS-Card ist eine Kostenübernahmegarantie verbunden. Das Krankenhaus rechnet dann die in Anspruch genommenen Leistungen für die Unterbringung mit der ENVIVAS ab, sofern Sie nach den Tarifen KlinikSpezial oder StarterPlus versichert sind. Sollte Ihnen die ENVIVAS-Card noch nicht zur Verfügung stehen, ist dies auch kein Problem. Teilen Sie dem Krankenhaus bei der Aufnahme mit, dass ein entsprechender Versicherungsschutz bei der ENVIVAS besteht. Das Krankenhaus wird sich dann zwecks der Kostenübernahmeerklärung mit uns in Verbindung setzen. Die Rechnungen des Chefarztes gehen Ihnen direkt zu. Diese reichen Sie bitte im Original der ENVIVAS ein. Eine Direktabrechnung mit den behandelnden Ärzten ist leider nicht möglich, da zwischen diesen und der ENVIVAS keine vertragliche Beziehung möglich ist.
nach obenIch habe Rechnungen vorliegen. Was muss ich jetzt tun? Welche Unterlagen benötigen Sie bei einem Leistungsfall?
Mit den Vertragsunterlagen (Versicherungsschein, Tarifbeschreibung und Allgemeine Versicherungsbedingungen) wurde Ihnen ein Formular zur Aufstellung der angefallenen Kosten übersandt. Auf der Rückseite des Formulars sind alle wichtigen Hinweise zur Benutzung erklärt. Sollte Ihnen das Formular einmal nicht vorliegen, senden Sie die Originalbelege unter Angabe Ihrer FD/Versicherungsscheinnummer an die ENVIVAS Krankenversicherung AG, Gereonswall 68, 50670 Köln.
Rechnungen – auch unbezahlte – reichen Sie uns bitte im Original und spezifiziert ein. Insbesondere müssen sie enthalten: Vor- und Zuname der behandelten Person, Bezeichnung der Krankheit, Behandlungsdauer, Honorare für die einzelnen Behandlungen.
Werden von einem anderen Kostenträger (z. B. TK, Berufsgenossenschaft), der gegebenenfalls zunächst in Anspruch zu nehmen ist, Vorleistungen erbracht, muss dies auf der Rechnung vermerkt werden. In diesem Fall reichen auch die Belegkopien mit dem Erstattungsvermerk des anderen Kostenträgers.
nach obenBei welchen Behandlungen benötigen Sie einen Kostenvoranschlag?
Bei umfangreicheren Maßnahmen, z. B. im Falle einer aufwendigeren Zahnbehandlung, ist es ratsam, vor Beginn der Behandlung einen spezifizierten Kostenvoranschlag einzureichen. Dieser Heil- und Kostenplan muss ebenfalls vor Behandlungsbeginn der TK zur Genehmigung eingereicht werden.
nach obenErfolgt die Abrechnung direkt mit der ENVIVAS?
In der privaten Zusatzversicherung gibt es auch Leistungen, die eine Leistung der TK aufstocken, insbesondere im Bereich Zahnersatz. Rechnet der Zahnarzt den Kassenanteil direkt mit der TK ab, ist die Originalrechnung des Zahnarztes an die ENVIVAS zu senden. Wird der Kassenanteil vom Zahnarzt nicht direkt mit der TK abgerechnet, ist die komplette Zahnarztrechnung zunächst bei der TK einzureichen. Diese schickt Ihnen eine Rechnungskopie mit einem Erstattungsvermerk zurück, die Sie anschließend bei der ENVIVAS einreichen können.
nach obenZahlt die ENVIVAS auch homöopathische Mittel, wenn diese vom Allgemeinmediziner verschrieben werden?
Im Rahmen der Tarife PraxisExtra, PraxisTop oder StarterPlus können Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. Rezepte des behandelnden Heilpraktikers sind dabei ebenfalls erstattungsfähig. Da es sich bei einem Allgemeinmediziner jedoch nicht um einen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes handelt, ist leider auch die Erstattung homöopathischer Mittel, die durch den Allgemeinmediziner verordnet wurden, nicht möglich.
Durch Ihren gesetzlichen Schutz bei der TK wird jedoch die homöopathische Behandlung, die durch einen Vertragsarzt erbracht wird, erstattet. Ob eine Kostenübernahme homöopathischer Arzneimittel im Einzelfall möglich ist, klären Sie am Besten mit Ihrer TK-Geschäftsstelle oder unter der kostenlosen Hotline-Nummer 0800 285 85 85.
nach obenKann ich eine privatärztliche ambulante Behandlung in Anspruch nehmen?
Unsere Tarife sehen keine Erstattung für diese Aufwendungen vor (Ausnahme: Vorsorgeuntersuchungen bei PraxisTop).
nach obenZahlen Sie Aufwendungen für eine professionelle Zahnreinigung?
Nach Tarif Pro werden die Aufwendungen für prophylaktische Leistungen wie z. B. professionelle Zahnreinigung (Individualprophylaxe), Fluoridierung der Zahnoberflächen, Fissurenversiegelung oder Parodontalrisiko-Test, unter Anrechnung der Vorleistung der TK, bis zu 100 % des Rechnungsbetrages erstattet. Maximal jedoch 100 € innerhalb von zwei aufeinander folgenden Kalenderjahren.
nach obenWas ist die Härtefallregelung? Wer ist davon betroffen? Kann ich mich bei der ENVIVAS trotzdem absichern, wenn ich Leistungen im Sinne der Härtefallregelung von der TK bekomme?
Die Härtefallregelung betrifft Versicherte, die Zahnersatz benötigen und über ein geringes Einkommen verfügen (z. B. Arbeitslosengeld II). Haben Sie spezielle Fragen zum Thema „Härtefallregelung“, wenden Sie sich bitte an Ihre zuständige TK-Geschäftsstelle. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beantworten gerne Ihre Fragen.
Möchten Sie sich zusätzlich bei der ENVIVAS absichern, vermerken Sie bitte auf Ihrem Antrag oder einem Beiblatt zum Antrag, dass Sie Leistungen im Sinne der Härtefallregelung von der TK bekommen.
nach obenAn wen kann ich mich wenden, wenn ich weitere Fragen zum Antrag, Vertrag und/oder Leistungen meiner Versicherung habe?
Gerne beantworten wir Ihre Fragen. Sie können uns von montags bis freitags von 7-22 Uhr bundesweit gebührenfrei unter der Telefonnummer 0800 - 425 25 25 erreichen oder per E-Mail an info@envivas.de.
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