Dengue Fieber: Eine Tropenkrankheit breitet sich aus

Ursache für das Fieber ist die Infektion mit dem Dengue Virus, einem Erreger aus der Gruppe der Flaviviren. Hierzu zählen das Gelbfiebervirus, das Frühsommermeningoenzephalitisvirus (FSME) und das Zika Virus. Übertragen wird das Virus von weiblichen Mücken der tropischen Art Aedes aegypti und Aedes albopictus – der „Tigermücke“ –, wenn diese vorher an einem schon infizierten Patienten das Virus aufgenommen haben. Solche von Stechmücken oder Zecken übertragenen Viruserkrankungen werden „ARBO-Virusinfektionen“ genannt (ARBO = arthopod born, d. h. von Gliederfüßlern übertragen). Das Dengue Fieber ist mittlerweile die sich weltweit am schnellsten ausbreitende ARBO-Virusinfektion und die am häufigsten aus den Tropen importierte Viruserkrankung: Die Fallzahl in Deutschland hat mit über 900 Fällen im Zeitraum 2016 die Zahl der Malariainfektionen knapp überholt.

Wie die gefährliche Infektionskrankheit Malaria wird auch das Dengue Fieber durch Mücken übertragen. In diesem Fall von Aedes aegypti und Aedes albopictus, der Tigermücke. Beide Mückenarten sind in Gebäuden und der freien Natur auf der Suche nach Opfern und sowohl tagsüber als auch abends aktiv. Ein einmal infizierter Moskito bleibt lebenslang infektiös. Außerdem saugen sie jeweils nur kurz Blut, dafür aber an vielen Menschen. Diese Bedingungen führen zur rasanten Ausbreitung der Krankheit. Zum Brüten brauchen die Mücken Wasser, wobei ihnen schon kleine gefüllte Behälter als Brutplatz genügen.

Neben dem Stich einer infizierten Mücke ist auch eine Übertragung durch Bluttransfusion möglich. Infektionen im Rahmen von Transplantationen, über die Schleimhäute oder während des Geburtsvorganges über die Plazenta sind hingegen sehr selten.

Mit vier Subtypen (die Subtypen 2 und 3 gelten als die Erreger der schwerwiegendsten Verläufe) ist Dengue weltweit in den Tropen und Subtropen verbreitet – am häufigsten jedoch in Asien und Südamerika.^[1]

Zurzeit geht die WHO von knapp 100 Millionen Dengue Infektionen pro Jahr aus, wobei die die Dunkelziffer wahrscheinlich bei weiteren 200 Millionen Fällen liegt. In Asien und Afrika sind Dengue Antikörper im Blut von Menschenaffen gefunden worden, die allerdings nicht erkranken. Das Vorkommen von Dengue Fieber in Südfrankreich und Kroatien belegt: Mit dem Auftauchen der Tigermücke Aedes albopictus in Europa ist die Ausbreitung in gemäßigtere Zonen möglich geworden. Neuerdings kommen diese Mücken in Süddeutschland vor und sind wahrscheinlich mit Lkw-Transporten zu uns gelangt.

Eine erhöhte Infektionsgefahr besteht im asiatischen Raum, wobei vor allem Thailand, Indien, Indonesien und deren Großstädte betroffen sind, sowie Brasilien und die Karibik in Südamerika. Im Jahr 2013 kam es zu Krankheitsfällen in China und Florida, 2014 zu einem deutlichen Anstieg der Fallzahlen vor allem in Malaysia und auf den pazifischen Inseln Frija, Vanuatu und Cook Islands. 2017 gab es zum ersten Mal seit langer Zeit eine Dengue Infektion in Japan.

Die großen Ausbrüche vor allem in Asien und Südamerika überfordern mit ihrer hohen Zahl akut behandlungsbedürftiger Menschen häufig die lokalen Kliniken und Gesundheitseinrichtungen. Deshalb stellen Großveranstaltungen in den gefährdeten Gebieten eine große Gefahr dar. So galt und gilt Dengue für die sichere Abwicklung der Fußballweltmeisterschaft in Brasilien oder für den Karneval in Rio als bedrohlicher Risikofaktor.

In den letzten 15 Jahren hat die Zahl der Infektionen mit dem Dengue Virus drastisch zugenommen. Gründe dafür gibt es viele: Bevölkerungswachstum mit zunehmender Verstädterung (= mehr Menschen auf engem Raum), mangelhafte Mückenbekämpfung und die Ausbreitung der Tigermücke in Regionen mit nicht-tropischem Klima, um nur drei zu nennen. Es sind allerdings rückläufige Entwicklungen zu beobachten. Interessanterweise wurden in den Gebieten Südamerikas, in denen das Zika Virus verbreitet war, im Folgejahr 2018 fast keine Dengue Fälle mehr registriert – die Ursache für dieses Phänomen ist unklar, könnte aber auf die verstärkte Bekämpfung der Stechmücken in den betroffenen Ländern zurückzuführen sein. Außerdem kann eine einmal durchgemachte Krankheit einen Schutz gegen ähnliche Erkrankungen darstellen, da die Infektion eine sogenannte „Kreuzimmunität“ hinterlässt.

Gemäß der Weltgesundheitsorganisation werden die Schweregrade der Erkrankung in drei Stufen unterteilt:

1. Vermutliches bzw. laborbestätigtes Dengue Fieber
2. Dengue Fieber mit Alarmzeichen wie Hautblutungen und ausgeprägtem Mangel an Blutplättchen
3. Dengue mit schwerer Organschädigung, Blutungen, Kreislaufkollaps, Leberversagen

Die Krankheitserscheinungen reichen von der symptomlosen, aber „virämischen“ (im Blut des/r Infizierten befinden sich Viren) Infektion in 70 % der Fälle bis hin zu schweren Verläufen mit Blutungen und Multiorganversagen in 2 % der Fälle. Die Erkrankung wird dann als „Dengue Hämorrhagisches Fieber“ (DHF) oder auch „Dengue-Schocksyndrom“ (DSS) bezeichnet. 0,02 % der Erkrankungen sind tödlich, wobei meistens Kinder in den Tropen betroffen sind. Außerdem ist die Todesrate natürlich von der Qualität der medizinischen Versorgung abhängig. 

Bei einer Infizierung mit dem Dengue Virus kommt es nach einer Inkubationszeit von 2–7 Tagen (bis maximal zwei Wochen) abrupt zu zahlreichen, anfangs wenig charakteristischen, fieberhaften Allgemeinsymptomen. Kinder haben normalerweise zunächst nur Fieber; bei Erwachsenen ist die Erkrankung häufig zusätzlich gekennzeichnet durch das Auftreten von Kopfschmerzen – besonders hinter den Augäpfeln –, Gliederschmerzen, schwerem allgemeinen Krankheitsgefühl und Schüttelfrösten. Ein zweigipfliger Fieberverlauf mit kurzzeitiger Entfieberung nach dem zweiten Tag ist nicht selten, aber nicht obligat. Der Herzschlag ist eher verlangsamt als beschleunigt, wie es für Fieber eigentlich typisch wäre. In klassischen Fällen lässt sich die Ursache des Fiebers an Hauterscheinungen ablesen: Neben einer Überempfindlichkeit der Haut und einer flächigen Rötung, kommt es zu Ausschlag. Dieser ist anfänglich feinfleckig, flächig und nicht sehr eindrucksvoll, wird nach 5–6 Tagen masernähnlich bis grobfleckig und etwas erhaben und juckt nicht. Handflächen und Fußsohlen sind nicht betroffen. Typisch ist zudem ein sogenannter „negativer Dermografismus“: Eine auf die Hautoberfläche aufgedrückte Hand hinterlässt einen weißen Abdruck und keinen rötlichen, wie es bei gesunden Menschen zu erwarten wäre.

Bei den schweren Verlaufsformen, die in der Regel bei einer später erfolgten zweiten Infektion mit einem anderen Virustyp oder bei Vorhandensein mütterlicher Antikörper bei Kleinkindern auftreten, ist an Tag 2–5 eine akute Verschlechterung des Gesundheitszustands mit Wassereinlagerung in Armen und Beinen zu beobachten sowie Flüssigkeitsverschiebungen, zum Beispiel in die Lungen. Außerdem kann es zu feinfleckigen Hautblutungen, Schleimhautblutungen, Stoffwechselstörungen und Multiorganversagen – in erster Linie mit Leberbeteiligung und Komplikationen in Lunge und Hirn – kommen.

Frühe Erkennung mit PCR

Mittels der Polymerasekettenreaktion (PCR) ist es heute möglich, schon kleinste Mengen von Erbsubstanz oder einem spezifischen Eiweiß (dem Dengue NS-1 Antigen) des Dengue Virus nachzuweisen. Das bedeutet: Das Virus ist schon vor dem Beginn der Symptome und bis etwa Tag vier der Erkrankung zu erkennen. Antikörper sollten ab Ende der ersten Krankheitswoche bestimmt werden. Immunreaktionen gegenüber anderen, ähnlichen Viren (auch aufgrund einer vorangegangenen Gelbfieberimpfung) können niedrig-positive Befunde erzeugen. Daher ist eine weitere Untersuchung ratsam, falls das erste Ergebnis nicht zur sicheren Diagnosestellung geführt hat.

Schnelle Diagnose bei Dengue Fieber

Für die Praxis oder den Bereitschaftsdienst im Krankenhaus stehen Schnelltests zur Verfügung, die in der akuten Situation hilfreich sind, besonders wenn sie positiv ausfallen. Laboruntersuchungen zeigen häufig eine Erhöhung der Leberwerte. Im Blut hingegen ist eine Verminderung der Blutplättchen (Thrombopenie) zwar charakteristisch, weist allerdings nicht auf einen spezifischen Erreger hin: So kann ein Mangel an Blutplättchen auch Ausdruck einer Malaria sein. Die sorgfältige Erhebung der Krankengeschichte und Analyse der Reiseroute ist deshalb von großer Wichtigkeit.

Ein Symptom, viele Ursachen – die Differenzialdiagnose

Wichtige Differenzialdiagnosen sind neben Malaria vor allem Typhus, Blutvergiftung, Leptospirose, andere ARBO-Virusinfektionen wie Zika Virus  und Sindbisvirus sowie hochinfektiöse, gefährliche virale hämorrhagische Fieber wie Ebola- (Afrika), Krim-Kongo- (Balkan, naher Osten, Asien, Afrika) oder Lassavirusinfektionen (Afrika). Bei Rückkehrern aus Südamerika kommen weitere regional vorkommende, seltene Viruserkrankungen infrage. Aufgrund des Hautausschlags ist bei Reisenden in Südostasien das Tsutsugamushi-Fieber eine wichtige Differenzialdiagnose. Allein anhand der Symptome kann weder ein Arzt noch der Patient selbst Dengue von anderen lebensbedrohlichen Krankheiten unterscheiden. Deshalb ist ein prompter Malaria-Auschluss so wichtig. Zudem sind gleichzeitige Infektionen mit dem Chikungunyavirus oder Malaria möglich.

Sicher ist allerdings: Symptome, die erst zwei Wochen oder länger nach Verlassen des Vorkommensgebietes auftreten, weisen in der Regel nicht auf Dengue Fieber hin.

Behandlung von Dengue Fieber

Die Therapie ist rein unterstützend und an den Symptomen orientiert, kann aber gerade bei den schweren Verlaufsformen lebensrettend sein. Wenn es zu Blutungen kommt, müssen neben Flüssigkeitsersatz und Kreislaufunterstützung Thrombozyten, Blut und Blutprodukte verabreicht werden. Das geht in nicht-industrialisierten Ländern allerdings immer mit dem Risiko von weiteren Infektionen wie Hepatitis oder HIV einher. Leichte Fälle können in der Regel ambulant behandelt werden. Aufgrund des Mangels an Blutplättchen ist jedoch das Blutungsrisiko erhöht. Daher sollte zur (Selbst)-Behandlung von Schmerzen und Fieber kein ASS (Acetylsalicylsäure) eingesetzt werden.

Ein Impfstoff gegen Dengue Fieber wurde bereits mit sehr großem Aufwand entwickelt und in Studien eingesetzt. Leider hat er sich nicht wirklich bewährt. Zwar wird an weiteren, anders konstruierten Impfstoffen gearbeitet – für Touristen werden diese allerdings erst in weiter Zukunft interessant sein.

Der beste Schutz vor Dengue Fieber: Mückenschutz!

Ohne Impfschutz sollten Reisende in Endemiegebiete peinlich genau auf Mückenschutz durch die Verwendung von Repellenzien und/oder Moskitonetzen achten. Insbesondere wenn es schon in der Vergangenheit zu einer Erstinfektion gekommen ist. In diesen Fällen muss nicht von weiteren Reisen abgeraten werden, wie die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin in einer klaren Stellungnahme ausdrücklich betont.^[2]

Wer ein eigenes Haus bewohnt, sollte potenzielle Brutplätze der Mücken im und um das Haus trockenlegen. Auf vielen Friedhöfen in Südeuropa und in den Tropen ist die Verwendung von wassergefüllten Vasen und Ähnlichem verboten. Sollten Wasserbehälter unbedingt nötig sein, müssen sie zuverlässig abgedeckt werden. Größere Reservoire können mit einem Insektizid gegen Mückenlarven behandelt werden. Halten Sie sich einfach an den Leitsatz: Keine Mücken = kein Dengue Fieber!

dtg.org/images/Startseite-Download-Box/Stellungnahme-Dengue-2018.pdf

Wer sich genauer über den Verbreitungsraum von Dengue informieren möchte, findet auf der Seite der WHO detaillierte Informationen unter folgendem Link: https://www.who.int/denguecontrol/epidemiology/en/